BEK 1395/2017 Art. 2

Oplysningsskemaet efter § 1, stk. 1, nr. 4, skal udfyldes af den læge eller tandlæge, der har truffet beslutningen.

Stk. 2. Oplysningsskemaet skal indeholde følgende oplysninger: 1) Patientens navn og personnummer. 2) Navn og adresse på behandlingsstedet, hvor beslutningen er truffet. 3) En kortfattet sammenfatning af patientens sygehistorie og oplysning om diagnose. 4) Beskrivelse af den somatiske lidelse og påtænkt eller udført tvangsbehandling og eller tvangsindgreb. 5) Begrundelse for vurderingen af, at patienten er varigt inhabil og ikke omfattet af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. 6) Besluttende læges eller tandlæges navn og autorisationsID. 7) Hvornår og hvor tvangsbehandlingen skal foregå. 8) Begrundelse for vurderingen af, at undladelse af behandling ville føre til en forringelse af patientens helbreds- eller sundhedstilstand. 9) Begrundelse for vurderingen af, at behandlingen er nødvendig for at hindre forringelsen. 10) Begrundelse for vurderingen af, at beslutningen samlet set er den bedste løsning for patienten. 11) Hvilke tillidsskabende, motiverende og mindre indgribende tiltag, der er forsøgt.

Stk. 3. Hvis der er klaget over tvangsindgreb, skal oplysningsskemaet yderligere indeholde en begrundelse for vurderingen af, at det var nødvendigt at anvende tvangsindgrebet for at kunne gennemføre tvangsbehandlingen.

Stk. 4. Hvis tvangsbehandlingen eller tvangsindgrebet er besluttet på baggrund af et informeret samtykke fra patientens værge, nærmeste pårørende eller fremtidsfuldmægtig, skal der yderligere angives navn, relation til patienten og kontaktoplysninger på vedkommende. Det skal klart fremgå, om samtykket både vedrører behandlingen eller indgrebet, og at det foretages med tvang.

Stk. 5. Hvis tvangsbehandlingen eller tvangsindgrebet er besluttet på baggrund af tilslutning fra en anden læge eller tandlæge, skal oplysningsskemaet indeholde oplysninger om vedkommendes titel, navn, autorisationsID og ansættelsessted. Det skal klart fremgå, om tilslutningen både vedrører behandlingen eller indgrebet, og at det foretages med tvang.

Stk. 6. Hvis behandlingen gives på baggrund af tilslutning fra Styrelsen for Patientsikkerhed, jf. sundhedslovens § 18, stk. 4, skal dette fremgå, sammen med angivelse af, hvem der derudover har samtykket eller givet sin tilslutning til, at behandlingen foretages med tvang.