Arrêté du 11 mars 2014 fixant le montant de l'indemnité forf Art. 1

MODÈLE DE DEMANDE D'INDEMNITÉ FORFAITAIRE DE TRANSPORT DES ÉTUDIANTS HOSPITALIERS EN MÉDECINE, EN ODONTOLOGIE ET EN PHARMACIE ACCOMPLISSANT UN STAGE EN DEHORS DE LEUR CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RATTACHEMENT

Je soussigné(e) (nom et prénom de l'étudiant) ...................., étudiant hospitalier en (préciser la spécialité et l'année) ...................., demeurant (adresse du domicile) ...................., inscrit(e) à l'unité de formation et de recherche de (dénomination de l'UFR) ...................., demande au centre hospitalier universitaire de (dénomination du CHU de rattachement) .................... à bénéficier de l'indemnité forfaitaire de transport conformément à l'arrêté du xxx.

J'atteste, par la présente, ne bénéficier d'aucun autre dispositif de prise en charge totale ou partielle de frais de transport pendant mon stage.

Fait le

Signature de l'étudiant hospitalier :