Decreto 20 maggio 1989, n. 179 Art. 4

Il modulo "A", sottoscritto dal richiedente contiene l'indicazione delle generalita', del comune di residenza, dell'indirizzo, dell'unita' sanitaria locale di appartenenza, del codice fiscale e di quello sanitario del cittadino richiedente e dei componenti il nucleo familiare a carico per le categorie di cui ai punti b ) e c) del comma primo dell'art. 2 del decreto-legge 27 aprile 1989, n. 152 , e del nucleo di convivenza di tipo familiare per la categoria a), nonche' la dichiarazione, sotto la personale responsabilita' del richiedente, concernente i redditi percepiti nell'anno precedente e le eventuali proprieta' immobiliari. Il modulo "B", firmato dal responsabile dell'ufficio addetto al rilascio della esenzione e' redatto in triplice copia, una delle quali e' trasmessa entro cinque giorni all'unita' sanitaria locale di appartenenza ed altra e' consegnata all'interessato. Il modulo "B" va numerato progressivamente e reca l'indicazione del codice attribuito al comune attestante dal Ministero dell'interno per i trasferimenti erariali. Parimenti va comunicata all'unita' sanitaria locale di iscrizione l'intervenuta cessazione del diritto all'esenzione.