Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja k Art. 66Patsiendikaardi kanded

(1) Patsiendikaarti kantakse patsiendi saabumise viis: tuli ise, toodi kiirabiga, saatekirja olemasolu.

(2) Patsiendikaarti kantakse saatediagnoos.

(3) Patsiendikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:

1) ees- ja perekonnanimi;

2) sugu;

3) vanus, isikukood;

4)

5) elukoht, telefoninumber;

6) perearsti ees- ja perekonnanimi;

7) kaasasolevad isiklikud esemed ja dokumendid: võtmed, proteesid, raha, pass, pensionitunnistus, juhiluba ja muud, lisades kaarti kande, kas kiirabibrigaad andis nimetatud esemed ja dokumendid üle valvearstile või tagastas patsiendile.

(4) Patsiendikaarti kantakse patsiendi kaebused, anamnees.

(5) Patsiendikaarti kantakse esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(6) Terviseseisundi hindamisel tehakse patsiendikaardis sellekohasesse ruutu kanne S1, S2, S3 ja nii edasi, kusjuures S näitab patsiendi staatust jälgimishetkel ning number seisundi jälgimise korda. Kanne tehakse patsiendi seisundist lähtuvalt, valides näitaja järgmisest loetelust:

1) teadvus: selge, desorienteeritud, äratatav, koomas;

2) pupillid: normis, kitsad, laiad, diferents;

3) kops parem: puhas, nõrgem, räginad, kiuned;

4) kops vasak: puhas, nõrgem, räginad, kiuned;

5) hingamine: normis, hüperventilatsioon, hüpoventilatsioon, ei hinga, ei hoia hingamisteid lahti;

6) kõht: normis, iiveldus, peritoneaalärritusnähud, valu (ülakõhus, alakõhus; paremal, vasemal), pinge, peristaltika normis, peristaltika elavnenud, peristaltika puudub, kõht esilevõlvunud;

7) nahk: normis, lööve, soe, jahe, niiske, kuiv, kahvatu, punetav.

(7) Patsiendikaarti kantakse arsti märkused ja lisateave.

(8) Patsiendikaarti kantakse isiku hügieeniseisund ja tehtud sellekohased toimingud:

1) pedikuloos, sügelised;

2) pesemine: üleni, osaline.

(9) Sõltuvalt patsiendi terviseseisundist kantakse patsiendikaarti kellaajaliselt järgmised andmed:

1) pulss;

2) pulsi frekvents;

3) südame rütm;

4) saturatsioon – SpO 2 %;

5) ventilatsiooni režiim: spontaanne hingamine, abistav hingamine, intubeeritud;

6) vererõhk: diastoolne, süstoolne (mmHg);

7) temperatuur (Celsiuse järgi);

8) diurees;

9) faeces , okse;

10) staatuse jälgimishetk ja jälgimiskord S1, S2, S3 jne;

11) märked, mis kantakse tabeli vastavatesse lahtritesse, kus A NR tähistab analüüsi koos selle järjekorranumbriga (näiteks A 1 , A 2 jne); U NR tähistab tehtud uuringut koos selle järjekorranumbriga (näiteks U 1 , U 2 jne); P NR tähistab protseduuri koos selle järjekorranumbriga (näiteks P 1 , P 2 jne); K NR tähistab konsultatsiooni koos selle järjekorranumbriga (näiteks K 1 , K 2 jne) ning R NR tähistab ravimi manustamist koos selle järjekorranumbriga (näiteks R 1 , R 2 jne).

(10) Patsiendikaardile kantakse kooskõlas käesoleva paragrahvi lõike 9 punktis 11 toodud lühenditega järgmised andmed:

1) analüüside nimetused ja vastusotsused;

2) uuringute nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja;

3) protseduuride nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja;

4) konsultatsioonid, lokaalne leid;

5) manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, koguannus või muud ravialased korraldused, lisades korraldaja nime.

(11) Patsiendikaardile kantakse täpsustatud ja lõpliku diagnoosi nimetus ja kood RHK-10 järgi patsiendi lahkumisel osakonnast.

(12) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt otsus, kas patsient:

1) vajab haiglaravi;

2) ei vaja haiglaravi;

3) vajab jälgimist.

(13) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt, kas patsient:

1) viidi haigla osakonda, lisades osakonna nimetuse, haigusloo numbri;

2) viidi teise haiglasse, lisades haigla nimetuse;

3) lubati koju;

4) suri.

(14) Patsiendikaardile kantakse arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.

(15) Patsiendikaardile kantakse õe ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.