Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja k Art. 30Saatekirja andmekoosseis ja nõuetekohane täitmine

(1) Saatekirjaga ambulatoorsele vastuvõtule, haiglaravile, õendusabi saama või e-konsultatsioonile (edaspidi teenus ) saatmisel on kohustuslik saatekirjale märkida:

1) patsiendi üldandmed (ees- ja perekonnanimi, isikukood, sünniaeg, sugu ja kontaktandmed);

2) saatekirja koostaja andmed (asutuse ja tervishoiutöötaja andmed);

3) saatekirja üldandmed, sealhulgas saatekirja unikaalne kood, saatekirja kinnitamise aeg, saatekirja kehtivuse algus- ja lõppkuupäev, arvestades patsiendi terviseseisundit ja teenuse olemust;

4) anamneesi andmed;

5) diagnoosi andmed;

6) teenuse nimetus, kuhu isik saadetakse, sealhulgas saatmise eesmärk ja aegkriitilisus;

7) e-konsultatsiooni osutava tervishoiuteenuse osutaja andmed (asutuse andmed).

(2) Saatekirjale märgitakse lisaks käesoleva paragrahvi lõikes 1 nimetatud andmetele teenuse eripärast tulenevad andmed:

1) selle tervishoiuteenuse osutaja andmed, kelle juurde patsient suunatakse;

2) objektiivne leid;

3) varasemad uuringud, sealhulgas varasemad operatsioonid;

4) allergiad ja ravimiskeem;

5) patsiendi kontaktisiku ja/või esindaja andmed (seos patsiendiga, ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed);

6) muud teenuse osutamiseks vajalikud andmed;

7) teadaolevad nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid.

(3) Iseseisvale statsionaarsele õendusabiteenusele ja koduõendusteenusele saatmisel on lisaks käesoleva paragrahvi lõigetes 1 ja 2 nimetatud andmetele kohustuslik märkida järgmised andmed:

1) raviprotseduuride teostamise vajadus ja sagedus;

2) patsiendi nõustamise vajadus;

3) terviseseisundi dünaamikas jälgimise vajadus ja sagedus;

4) haiguspuhuste õendustoimingute vajadus ja sagedus;

5) patsiendi terviseseisundi ülevaade.

(4) Uuringule saatmisel on kohustuslik saatekirjale märkida:

1) patsiendi üldandmed (ees- ja perekonnanimi, isikukood, sünniaeg, sugu ja kontaktandmed);

2) saatekirja koostaja ja/või uuringu tellija andmed;

3) saatekirja üldandmed (dokumendi unikaalne kood, saatekirja kinnitamise aeg);

4) anamnees ja terviseseisundi andmed;

5) uuringule suunamise andmed (uuringu nimetus, selle tervishoiuteenuse osutaja andmed, kelle juurde patsient või proovimaterjal suunatakse, saatmise eesmärk).

(5) Saatekirjale märgitakse lisaks käesoleva paragrahvi lõikes 4 nimetatud andmetele uuringu eripärast tulenevad andmed:

1) diagnoosi andmed;

2) varem tehtud uuringud;

3) proovinõu, proovimaterjali ja proovi võtmise andmed, sealhulgas proovimaterjali võtmise aeg, proovinõu või uuringu identifikaator, proovimaterjali tüüp, proovinõu tüüp, uuringu paige, uuringumaterjali fikseerimise viis (10%-line formaliin, erifiksaator, fikseerimata);

4) patomorfoloogilise kiiruuringu andmed, vajaduse korral ka opereeriva arsti ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;

5) muud uuringu tegemiseks vajalikud andmed, sealhulgas proovimaterjali võtmise meetod ja operatsiooni nimetus.

(6) Saatekirja juurde kuuluv proovimaterjal märgistatakse proovinõu või uuringu identifikaatoriga.

(7) Saatekirja täpsem andmekoosseis lähtuvalt teenuse eripärast on sätestatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59 2 lõike 2 alusel kehtestatud määruses.

(8) Tervishoiuteenuse osutajal on õigus nõuda mittenõuetekohase saatekirja koostajalt selle täiendamist. Saatekirja koostajal on kohustus saatekirja vastavalt täiendada. Saatekirja täiendamise nõue ei või takistada patsiendile tervishoiuteenuse osutamist.