BEK 1361/2025 ст. 15

Oversigt over oplysninger ved konkrete patientkontakter, der kan være nødvendige: 1) Patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten samt eventuelle ønsker for behandling. 2) Sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling. 3) Indikation for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer. 4) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art. 5) Konsultationsform, herunder video- eller telefonkonsultation. 6) Behandlingsplan og status for gennemførelse af planen, herunder kontrol og opfølgning. 7) Udført behandling, herunder rekvirerede og gennemførte undersøgelser, laboratorie- og prøvesvar og resultaterne heraf samt sundhedsfaglig pleje. 8) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. 9) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed lægemidlet skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal ophøre), samt eventuelt batchnummer, jf. dog §§ 24-25 om særlige regler for biologiske lægemidler. 10) Konkret instruktion eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning. 11) Opdrag for psykologfaglige undersøgelser, fx forældrekompetenceundersøgelse eller børnesagkyndig undersøgelse. 12) Overvejelser hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges væsentligt.