BEK 587/2014 ст. 10

Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige: 1) Stamoplysninger: a) Bopæl. b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes. c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. § 8 og 9 i anordning om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters retsstilling. d) Særlige forhold, f.eks. allergi. e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge. f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente. 2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter: a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning. b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf. c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose. d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art. e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges. f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt. g) Sundhedsfaglig pleje. h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v. i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget. j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger. k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten. l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen. m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår. n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning. o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre. p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning. q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført. 3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. : a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser. b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder. c) Fotografier. d) Modeller. e) Laboratorie- og prøvesvar. f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG. g) Resultatet af scanninger. h) Anæstesijournaler. i) Observationsjournaler/skemaer. j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om: 1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson. 2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb. 3) Beslutninger truffet på (afdelings) konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf. 4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner. 5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af: a) implantatets navn (herunder model). b) størrelsen. c) fabrikantens navn. d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode. 6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr. 7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.