Arrêté du 25 juillet 2013 relatif au modèle d'attestation dé Art. Annexe

ATTESTATION DE PARTICIPATION À UN PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU

I. - Participant

Nom : Nom de naissance (si différent du nom) :

Prénom : Date de naissance :

Adresse d'exercice principal :

Adresse électronique (facultatif) :

Profession : médecin chirurgien-dentiste sage-femme pharmacien infirmier masseur-kinésithérapeute orthophoniste orthoptiste pédicure-podologue ergothérapeute psychomotricien manipulateur d'électroradiologie médicale préparateur en pharmacie audioprothésiste opticien-lunetier prothésiste orthésiste diététicien technicien de laboratoire médical aide-soignant auxiliaire de puériculture

Mode d'exercice dominant (> 50 %) : salarié libéral mixte service de santé des armées.

II. ― Numéro RPPS ou ADELI

N° RPPS : ouN° ADELI :

A remplir si le professionnel est enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998 ― Journal officiel du 17 juillet 1998).

III. ― Conditions de participation

Programme pluriannuel (oui/non) : en cours

Date de début :Date de fin (si en cours date envisagée) :

Année(s) civile(s) de participation :

L'attestation est délivrée au professionnel de santé et transmise à l'entité en charge du contrôle au titre de chaque année civile.

IV. ― Organisme de DPC

Nom/sigle :

Adresse :

N° enregistrement OGDPC :

V. - Programme de développement professionnel continu

Intitulé du programme :

Orientation nationale dans laquelle le programme s'inscrit :

Orientation régionale dans laquelle le programme s'inscrit (préciser la région) :

Préciser l'année ou l'arrêté auquel cette orientation fait référence :

Nom du responsable de l'organisme de DPC :

atteste que le professionnel de santé a participé au programme de DPC susmentionné.

Fait à , le

Cachet et signature

Ce document est délivré au professionnel de santé ayant participé au programme de DPC. Il est également envoyé :

― au conseil compétent de l'ordre pour les professions médicales et pour les auxiliaires médicaux libéraux qui en disposent ;

― à l'employeur d'un auxiliaire médical, aide-soignant ou auxiliaire de puériculture salarié du secteur public ou privé ;

― à l'agence régionale de santé pour les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes, qui n'exercent pas à titre salarié, et les autres auxiliaires médicaux à exercice libéral.