Ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świ Art. 42f

1. Zgodę, o której mowa w art. 42b ust. 9, wydaje, w drodze decyzji administracyjnej, na wniosek świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na teryto-rium Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku:

1) osób ubezpieczonych i członków ich rodzin posiadających miejsce zamieszkania na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wskazanego w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

2) osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a, nieposiadających miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczy-pospolitej Polskiej – dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wybranego przez świadczeniobiorcę. Sygnatura Dziennik Ustaw –8– Poz. 1491

2. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

1) nie jest świadczeniem gwarantowanym;

.pl

2) może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w ust. 4 pkt 2 lit. h;

3) stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowot-ne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;

4) stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;

5) ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospoli-ta Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on

ov świadczeń zdrowotnych. 3. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, wymaga, w odpowiedniej części, wypełnienia przez lekarza ubezpiecze-nia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. 4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) w części wypełnianej przez świadczeniobiorcę, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę upo-ważnioną przez świadczeniobiorcę:

a) l.g imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer do-kumentu potwierdzającego tożsamość,

b) adres miejsca zamieszkania oraz adres do korespondencji świadczeniobiorcy,

c) imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, małżon-ka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym po-życiu lub osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powi-nowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważ-rc niona przez świadczeniobiorcę,

d) adres miejsca zamieszkania oraz adres do korespondencji przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspól-nym pożyciu lub osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę, jeżeli wniosek składa przedstawiciel usta-wowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę,

e) numer telefonu lub adres poczty elektronicznej świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego, mał-w.

żonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę, jeżeli posiada,

f) wskazanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, działającego w innym państwie członkow-skim Unii Europejskiej, mającego udzielić świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, wraz z uzasadnieniem,

g) oświadczenie, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu karnego, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;

2) w części wypełnianej przez lekarza, o którym mowa w ust. 3: ww

a) imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek,

b) pieczęć lekarza wypełniającego wniosek zawierającą numer prawa wykonywania zawodu,

c) pieczęć świadczeniodawcy, u którego lekarz wypełniający wniosek udziela świadczeń opieki zdrowotnej,

d) rozpoznanie kliniczne dotyczące problemu zdrowotnego, stanowiącego przyczynę złożenia wniosku, oraz rozpoznania współistniejące, z zastosowaniem Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10,

e) informację o dotychczasowym przebiegu choroby i zastosowanym leczeniu,

f) prognozę prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby,

g) wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek, Sygnatura Dziennik Ustaw –9– Poz. 1491

h) określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowot-nej, których dotyczy wniosek,

i) uzasadnienie wniosku,

.pl

j) spis załączników do wniosku. 5. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1:

1) dołącza się dokumentację medyczną oraz pisemną informację, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2, a w przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym – tłumaczenie tej dokumentacji na ję-zyk polski; tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego;

2) można dołączyć oświadczenie, że świadczeniobiorca na podstawie wniosku, o którym mowa w ust. 1, sprzeci-wia się wydaniu zgody, o której mowa w art. 42i ust. 1.

ov 6. Przy rozpatrywaniu wniosku, o którym mowa w ust. 1, uwzględnia się pilność danego przypadku ocenianą przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy, stopnia odczuwanych dolegliwości lub charakteru jego niepełnosprawności, historii choroby i przewidywanego jej rozwoju. 7. Od decyzji, o której mowa w ust. 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu. 8. Jeżeli wniosek, o którym mowa w ust. 1, spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w art. 42i ust. 1, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje taką zgodę, chyba że świadczeniobiorca złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 5 pkt 2.