Arrêté du 29 mars 2007 définissant le modèle et la méthode d Art. 2

A. - Désignation du ou des bâtiments :

Localisation du ou des bâtiments :

Département :

Commune :

Adresse :

Lieudit :

Numéro de rue, voie :

Référence cadastrale :

Désignation et situation du ou des lots de copropriété :

B. - Désignation du client :

Désignation du client :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Si le client n'est pas le donneur d'ordre :

Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) :

Nom :

Prénom :

Adresse :

C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic :

Identité de l'opérateur de diagnostic :

Nom :

Prénom :

Raison sociale et nom de l'entreprise :

Adresse :

Numéro SIRET :

Désignation de la compagnie d'assurance :

Numéro de police et date de validité :

Certification de compétence délivrée par : , le

D. - Identification des bâtiments et des parties de bâtiments visités et des éléments infestés ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas :

E. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être visités et justification :

F. - Identification des ouvrages, parties d'ouvrages et éléments qui n'ont pas été examinés et justification :

G. - Moyens d'investigation utilisés :

H. - Constatations diverses :

Cachet de l'entreprise

Dates de visite

et d'établissement de l'état

Visite effectuée le

Fait à , le

Nom : Prénom :

Signature de l'opérateur

Nota. - Dans le cas de la présence de termites, il est rappelé l'obligation de déclaration en mairie de l'infestation prévue aux articles L. 133-4 et R. 133-3 du code de la construction et de l'habitation.