Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu Art. 62Tervishoiuteenuste osutamisel kasutatav bioloogiline ravi

(1) Tervishoiuteenuse osutamisel kasutatavate ravimiteenuste piirhinnad on järgmised:

(2) Lõikes 1 sätestatud ravimiteenuste piirhinnad ei sisaldu voodipäeva piirhinnas.

(3) Lõikes 1 sätestatud ravimiteenuste piirhinnad sisaldavad ainult ravimi maksumust koos käibemaksuga.

(4) Tervisekassa võtab lõikes 1 nimetatud ravimiteenuste eest tasu maksmise kohustuse üle käesolevas paragrahvis sätestatud tingimustel.

(5) Kui on meditsiiniline vajadus kasutada lõikes 1 nimetatud ravimiteenuseid raviskeemi kohaselt, mille järgimisel piirhind ei kata individuaalset ravivajadust, võib Tervisekassa võtta piirhinda ületava tasu maksmise kohustuse üle tervishoiuteenuse osutaja ja Tervisekassa vahel ravi rahastamise lepingus kokkulepitud tingimustel ja korras.

(6) Koodiga 299R tähistatud teenust võib raviarvel kodeerida igakordsel infliksimabi manustamisel hulgas, mis vastab individuaalse üksikannuse ettevalmistamiseks kulunud toimeaine kogusele.

(7) Ravi alustamise koodiga 299R tähistatud ravimiteenusega otsustab kolmest erialaarstist koosnev eksperdikomisjon.

(8) Tervisekassa võtab koodidega 224R ja 225R tähistatud ravimiteenuste korral tasu maksmise kohustuse üle sõltuvalt kasutatud neljanädalaste ravikuuride hulgast, mille vältel kindlustatud isik on ravi saanud.

(9) Tervisekassa võtab koodiga 224R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle järgmiste terviseseisundite korral: reumatoidartriit (RHK 10 koodid M05, M06), anküloseeriv spondüliit (RHK 10 kood M45), psoriaatiline artropaatia (RHK 10 kood M07.0–3), juveniilne idiopaatiline artriit (RHK 10 kood M08) lõigetes 10–12 ning 20 ja 21 sätestatud juhtudel.

(10) Koodiga 224R tähistatud ravimiteenusega ravi alustamise ja katkestamise otsustab kolmest erialaarstist koosnev eksperdikomisjon.

(11) Ravi koodiga 224R tähistatud ravimiteenusega alustatakse reumatoidartriidiga patsiendil, kelle vähemalt kolm kuud kestnud ravi sünteetilise haiguskulgu modifitseeriva ravimiga on osutunud ebatõhusaks või talumatuks.

(12) Ravi koodiga 224R tähistatud ravimiteenusega alustatakse juveniilse idiopaatilise artriidiga (JIA) patsiendil, kelle vähemalt kolm kuud kestnud ravi metotreksaadiga maksimaalses lubatud annuses või ravi süsteemse glükokortikoidiga (suukaudne ja intravenoosne) süsteemse artriidi korral ei ole olnud tõhus või talutav.

(13) Ravi alustamise ja katkestamise koodidega 225R ja 471R tähistatud ravimiteenustega otsustab kolmest erialaarstist koosnev eksperdikomisjon.

(14) Ravi koodiga 225R tähistatud ravimiteenusega alustatakse Crohni tõve (RHK 10 kood K50) või haavandilise koliidi (RHK 10 kood K51) diagnoosi korral lõigetes 15–19 sätestatud juhtudel.

(15) Ravi koodidega 225R ja 471R tähistatud ravimiteenustega alustatakse Crohni tõvega või haavandilise koliidiga patsiendil järgmiste tingimuste esinemise korral:

1) Crohni tõve või haavandilise koliidi mõõdukal ja raskel ägenemisel juhul, kui immuunsupresseeriv ravi (asatiopriin või 6-merkaptopuriin või metotreksaat) ja/või kortikosteroidravi on toimeta, või juhul, kui selleks on vastunäidustused või kui patsient ei talu kortikosteroid- ja/või immuunsupresseerivat ravi;

2) Crohni tõve fistulitega vormi raviks juhul, kui antibiootikumid ja/või immuunsupresseeriv ravi (asatiopriin või 6-merkaptopuriin või metotreksaat) on toimeta.

(16) Bioloogiline haigust modifitseeriv ravi Crohni tõve või haavandilise koliidi korral lõpetatakse juhul, kui patsiendil püsib ägenemine 12 nädalat pärast ravi alustamist.

(17) Bioloogiline haigust modifitseeriv ravi lõpetatakse Crohni tõve või haavandilise koliidi korral ebaefektiivsuse tõttu juhul, kui patsiendil püsib ägenemine pärast kolme toimeaine järjestikust kasutamist.

(18) Koodiga 225R tähistatud ravimi annuse suurendamist võib rakendada säilitusravil oleva Crohni tõvega patsiendil, kellel 12 nädalat pärast ravi alustamist saavutati kliiniline paranemine, kuid seejärel kliiniline efekt kadus.

(19) Kordusravi bioloogilise haigust modifitseeriva ravimiga võib Crohni tõvega patsiendil alustada sümptomite taastekkel juhul, kui eelneva raviga saavutati kliiniline paranemine või Crohni tõve remissioon.

(20) Enne ravi alustamist koodiga 224R (v.a anküloseeriv spondüliit ja psoriaatriline artropaatia) või 225R tähistatud ravimiteenusega peab olema vastava näidustuse olemasolul kasutatud vähemalt kahte ravimite loetellu kantud või koodiga 299R tähistatud bioloogilist haigust modifitseerivat toimeainet, välja arvatud juhul, kui esineb dokumenteeritud meditsiinilisi vastunäidustusi. Koodiga 225R tähistatud ravimiteenust ei ole lubatud kodeerida Crohni tõve näidustusel toimeaine ustekinumab kasutamisel.

(21) Koodiga 224R tähistatud ravimiteenust on lubatud anküloseeriva spondüliidi ja psoriaatrilise artropaatia näidustusel kodeerida ainult golimumabi kasutamise korral patsientidel, kelle ravi golimumabiga on alustatud enne 1. jaanuari 2023. a, tingimusel, et golimumabi raviga on saadud haiguse täisremissioon või golimumab on patsiendil kolmas või kaugem ravivalik või patsiendile pole muud alternatiivid meditsiiniliselt näidustatud.

(22) Bioloogiliste haigust modifitseerivate toimeainete infliksimab, adalimumab ja etanertsept kasutamise korral ei ole lubatud kodeerida teenuseid 224R–225R.

(23) Ravi koodiga 345R tähistatud ravimiteenusega alustatakse vähemalt kolmest pulmonoloogist või allergoloog-immunoloogist koosneva eksperdikomisjoni otsusel järgmiste tingimuste koosesinemise korral:

1) patsiendil on IgE vahendatud astma ning seerumi üld-IgE tase on üle 76 RÜ/ml; pediaatrilistel patsientidel (6–12-aastased) IgE tasemega alla 200 RÜ/ml on püsiv in vitro reaktiivsus (RAST) aastaringsele allergeenile;

2) astma on puudulikult kontrollitud vaatamata pikaajalisele igapäevasele suures annuses (väljendatud budesoniidiekvivalendina vastavalt the Global Initiative for Asthma kehtivale definitsioonile) inhaleeritava glükokortikosteroidi (GKS) ja pikatoimelise β 2 -agonisti kooskasutamisele;

3) astma kontroll on jäänud puudulikuks vaatamata sellele, et punktis 2 nimetatud ravile on lisatud kolmas astmat kontrolliv ravim, milleks võib olla antileukotrieen, pikatoimeline teofülliinpreparaat või pikatoimeline antikolinergiline aine. Lisaraviga saavutatud efekt, selle puudumine või ravimi talumatus on dokumenteeritud patsiendi haigusloos;

4) patsient, kes vajab regulaarset süsteemset GKS-ravi või korduvaid pikaajalisi GKS-ravi kuure, samuti patsient, kellele süsteemne GKS-ravi on kaasuvate haiguste tõttu absoluutselt vastunäidustatud (nt raskekujuline osteoporoos, diabeet, paranematud peptilised haavandid) või kellel on sõltuvus süsteemsest GKS-st, või patsient, kellel on olnud kolm või enam raskekujulist astma ägenemist, millest vähemalt ühe puhul haige pöördus tervishoiuteenuse osutaja poole ja ülejäänud kahe puhul oli vajalik ravi muutmine;

5) patsient on haigust vallandavat tegurit (nt allergeen) võimalikult vältinud või selle mõju vähendanud;

6) patsient ei suitseta;

7) patsient on ettekirjutatud astma raviskeemi järginud ning ravisoostumus on hinnatud piisavaks.

(24) Kui 16 nädala möödumisel ravi alustamisest omalizumabiga (kood 345R) ei ole vähemalt kolmest pulmonoloogist või allergoloog-immunoloogist koosneva eksperdikomisjoni hinnangul astma ravi tulemused kliiniliselt oluliselt paranenud, võttes arvesse spiromeetrilise uuringu tulemusi, päevaste ja öiste sümptomite sagedust ja raskust, hooravimi kasutamist, ägenemiste arvu, erakorralise arstiabi vajadust ning muutust elukvaliteedis võrreldes ravieelse perioodiga, lõpetatakse ravi selle preparaadiga.

(25) Sclerosis multiplex ’i (RHK 10 kood G35) ravi natalizumabiga (kood 346R) ja alemtuzumabiga (kood 349R) alustatakse vähemalt kolmest neuroloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel patsiendil järgmiste tingimuste koosesinemise korral:

1) varem on ravitud vähemalt kahe esmavaliku ravimiga;

2) vaatamata eelnevale ravile on viimase aasta jooksul esinenud vähemalt kaks olulist ägenemist.

(26) Tervisekassa võtab koodiga 346R tähistatud ravimiteenuse korral tasu maksmise kohustuse üle kuni 13 neljanädalast ravikuuri aastas kindlustatud isiku kohta tulenevalt neljanädalaste ravikuuride hulgast, mille vältel kindlustatud isik on ravi saanud.

(27) Ravi okrelizumabiga (kood 445R) alustatakse vähemalt kolmest neuroloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel ägenemiste ja remissioonidega kulgeva sclerosis multiplex ’i (RHK 10 kood G35) raviks.

(28) Sclerosis multiplex ’i primaarselt progresseeruva vormi (RHK 10 kood G35) ravi okrelizumabiga (kood 445R) alustatakse vähemalt kolmest neuroloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel 18–55-aastasel patsiendil, kelle diagnoos on kinnitatud McDonald 2017 kriteeriumide põhjal ja puude skoor (EDSS) jääb vahemikku 3,0–6,5 ning püramidaalfunktsiooni komponent funktsionaalsete süsteemide skaalal on vähemalt 2,0. Ravi sclerosis multiplex ’i primaarselt progresseeruva vormi korral lõpetatakse patsiendil, kelle EDSS skoor on 7,0 või kõrgem.

(29) Ühele kindlustatule võib teenusekoodi 445R kodeerida kuni neli korda 12 kuu jooksul.

(30) Tervisekassa võtab kindlustatud isiku ravi eest alemtuzumabiga (kood 349R) tasu maksmise kohustuse üle esimesel raviaastal kuni viiel järjestikusel päeval saadud ravi eest (viis viaali), teisel aastal kuni kolmel järjestikusel päeval saadud ravi eest (kolm viaali) ning järgnevatel aastatel haiguse aktiivsuse taastumise korral vastavalt vajadusele aastas kuni kolmel järjestikusel päeval saadud ravi eest.

(31) Tervisekassa võtab koodiga 393R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle süsteemse erütematoosse luupuse raviks patsiendilt, kellel ravi rituksimabiga on meditsiiniliselt vastunäidustatud või esinevad rituksimabivastased antikehad ning ravi anifrolumabiga on meditsiiniliselt vastunäidustatud või haigus on anifrolumabi foonil progresseerunud.

(32) Ravi koodiga 206R tähistatud ravimiteenusega alustatakse vähemalt kahest dermatoloogist või allergoloog-immunoloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel patsiendil, kellel vähemalt neli nädalat kestnud regulaarne ravi antihistamiinikumiga maksimaalses raviannuses (4-kordne päevaannus) on osutunud ebatõhusaks (UAS7 skoor ≥ 16 või AAS7 skoor > 21).

(33) Ravi koodiga 206R tähistatud ravimiteenusega lõpetatakse ravivastuse saamisel kuuenda doosiga ning alustatakse uuesti vaid haiguse uue ägenemise korral. Ravi uuesti alustamise üle otsustab lõikes 32 nimetatud eksperdikomisjon.

(34) Ravi koodiga 206R tähistatud ravimiteenusega lõpetatakse, kui 16 nädala möödumisel ravi alustamisest ei ole lõikes 32 nimetatud eksperdikomisjoni hinnangul urtikaaria ravi tulemused märkimisväärselt paranenud (UAS7 muutus vähem kui 11 punkti või AAS7 muutus vähem kui 8 punkti) võrreldes ravieelse perioodiga.

(35) Ravi koodiga 247R tähistatud ravimiteenusega alustatakse vähemalt kolmest reumatoloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel, kui hiidrakuline arteriit on tõendatud biopsia ja/või piltdiagnostikaga ning on täidetud üks järgmistest tingimustest:

1) patsiendil on ravirefraktaarne hiidrakuline arteriit: vaatamata ühe kuu kestnud optimaalsele standardravile glükokortikosteroidide maksimaalsete lubatud annustega ei saavutata remissiooni või on glükokortikosteroidravi suure tüsistuste riski tõttu vastunäidustatud;

2) patsiendil on taastekkiv hiidrakuline arteriit: kindel ja tõendatud haigustunnuste või isheemiliste komplikatsioonide taastekkimine koos põletikumarkerite tõusuga varem hästi toiminud glükokortikosteroidravi foonil.

(36) Ravi koodiga 247R tähistatud ravimiteenusega lõpetatakse juhul, kui 12 nädala möödumisel bioloogilise ravi alustamisest ei ole saavutatud positiivset dünaamikat põletikumarkerites ja/või kliinilist paranemist.

(37) Tervisekassa võtab koodiga 270R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle 12-aastaselt ja vanemalt patsiendilt päriliku angioödeemi (HAE – hereditary angioedema , tüüp 1 või 2) hoogude rutiinseks ärahoidmiseks juhul, kui patsiendil esineb ≥ 2 kliiniliselt olulist akuutset ravi vajavat haigushoogu kuus või kui patsient vajab koodiga 285R tähistatud ravimiteenusega ravi C1-inhibiitoriga rohkem kui 1500 toimeühikut päevaannuses.

(38) Profülaktilist ravi koodiga 270R tähistatud ravimiteenusega alustatakse juhul, kui raviotsuse on teinud eksperdikomisjon, millesse kuulub kolm HAE-ravi kogemusega spetsialisti, kellest kaks on allergoloog-immunoloogid, ning ravivastust hinnatakse kolm kuud pärast ravi alustamist, seejärel iga kuue kuu tagant.

(39) Ravi koodiga 270R tähistatud ravimiteenusega lõpetatakse, kui ravi on ebaefektiivne (akuutsete atakkide arv ei vähene või suureneb võrreldes patsiendi ravieelsete atakkide arvuga).

(40) Tervisekassa võtab koodiga 270R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle maksimaalselt 13 korra eest patsiendi kohta kalendriaastas.

(41) Tervisekassa võtab koodiga 462R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle süsteemse erütematoosse luupuse raviks patsiendilt, kellel ravi rituksimabiga on meditsiiniliselt vastunäidustatud või esinevad rituksimabivastased antikehad.

(42) Tervisekassa võtab koodiga 463R tähistatud ravimiteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle reumaatilise polümüalgia (RHK 10 kood M35.3) raviks patsiendilt, kelle haigus ei allu või ägeneb minimaalselt neljanädalase glükokortikosteroidravi foonil või glükokortikosteroidravi on vastunäidustatud.

(43) Ravi koodiga 463R tähistatud ravimiteenusega alustatakse vähemalt kolmest reumatoloogist koosneva eksperdikomisjoni otsuse alusel. Ravi koodiga 463R tähistatud ravimiteenusega lõpetatakse, kui 12 nädala möödumisel bioloogilise ravi alustamisest ei ole saavutatud positiivset dünaamikat põletikumarkerites ja/või kliinilist paranemist. Ühe patsiendi ravi koodiga 463R võib kesta maksimaalselt kaks aastat.

(44) Koodiga 471R tähistatud ravimiteenust võib raviarvel kodeerida Crohni tõve alustusravi või taasalustusravi korral maksimaalselt neli korda.