Arrêté du 23 mars 1965 APPROBATION DU REGLEMENT DE SECURITE Art. Annexe II

Modèle de déclaration d'ouverture

C.E.R.F.A. N° 20-3221

Déclaration d'ouverture

d'un établissement recevant du public de la 5e catégorie

Référence. - Article PE 5, chapitre Ier, titre VI, du règlement de sécurité pris en application du décret n° 73-1007 du 31 octobre 1973.

Nom et prénoms de l'exploitant :

Renseignements sur l'établissement :

Appellation :

Adresse :

TYPE D'ÉTABLISSEMENT

EFFECTIF DU PUBLIC (1)

Sous-sol

Rez-de-chaussée

Premier étage

Deuxième étage

Troisième étage

Autres étages

Total

Salles de spectacles

Magasins de vente

Restaurants, cafés-bars

Hôtels à voyageurs

Hôtels meublés

Pensions de famille

Locaux collectifs des foyers-logements

Salles de bals

Salles de réunions

Salles de conférences

Etablissements d'enseignement publics ou privés :

Sans pensionnaires

Avec pensionnaires

Centres ou colonies de vacances

Bibliothèques, musées

Halls et salles d'exposition

Etablissements hospitaliers :

Consultants

Avec lits

Etablissements du culte

Banques, administrations

Piscines couvertes

Divers (*)

(1) Décompte du public à effectuer selon les prescriptions définies à l'article PE 1.

(*) Pour les types d'établissements rangés dans le type "Divers", donner l'effectif du public en fonction de la déclaration du chef

Le ... (Signature de l'exploitant.)