Arrêté du 20 septembre 2006 pris en application de l'article Art. Annexe II

FICHE INDIVIDUELLE DE PRÉSENTATION DEVANT LA COMMISSION DE RÉFORME DES MILITAIRES AVANT UNE DÉCISION DE RÉFORME DÉFINITIVE

Le (nom, prénoms et qualité),

né à, le,

Numéro national d'identité :,

Identifiant défense :,

domicilié à :,

Formation de rattachement :,

Situation au regard du statut général des militaires (1) :,

Position actuelle (nature du congé) :,

dont l'inaptitude médicale définitive au service a été constatée par (2),

est présenté devant la commission de réforme des militaires avant l'intervention à son égard d'une décision de réforme définitive.

Observations éventuelles :

Signature et cachet du commandant de la formation administrative :

(1) Militaire de carrière, militaire sous contrat, militaire servant à titre étranger …

(2) Indiquer la nature et la date du document médical joint à la fiche.